Orthèse ou PPC : les critères du choix

Si le traitement par pression positive continue est le traitement de référence de l’apnée du sommeil, l’orthèse mandibulaire a également toute sa place dans la stratégie thérapeutique selon le contexte clinique.

Près de 5 % des Français souffrent d’apnée du sommeil ou syndrome d'apnée obstructive du sommeil (SAHOS) [1], [2]. Ce dernier se manifeste par des arrêts involontaires de la respiration du patient endormi. Ces pauses respiratoires peuvent durer de 10 à 60 secondes et survenir des dizaines de fois par heure. Elles sont à l’origine de phases de micro-éveils, qui peuvent se succéder une centaine de fois pendant la nuit. Bien que ces micro-éveils soient souvent imperceptibles pour le dormeur, ils perturbent néanmoins les cycles de sommeil et désorganisent son architecture. L'impact de l'apnée du sommeil sur la qualité de vie est important. C’est un facteur de risque majeur pour la santé des personnes affectées. À long terme, le SAHOS augmente la mortalité et particulièrement le risque cardiovasculaire [3].

La ventilation nasale ou faciale par pression positive continue (PPC) est le traitement de référence de l’apnée du sommeil (syndrome d'apnée obstructive du sommeil - SAHOS) [4]. Il s'agit d'un masque à porter la nuit qui fournit un débit continu d'air pressurisé permettant de maintenir les voies respiratoires ouvertes pendant le sommeil. D’après les chiffres de l’Assurance maladie, en 2017 plus de 950.000 patients étaient traités par PPC en France.
Une petite minorité de personnes atteintes de SAHOS (15.000 d’entre eux) bénéficiaient cependant d’un autre traitement : l’orthèse d’avancée mandibulaire (OAM). Ce dispositif médical permet de maintenir la mâchoire inférieure en position avancée afin de faciliter le passage de l’air dans les voies aériennes supérieures. Il est réalisé sur mesure, à partir des empreintes dentaires du patient, par un dentiste ou un orthodontiste, en collaboration avec son médecin du sommeil.

L'Indice d'Apnées/Hypopnées (IAH), mesuré par heure de sommeil, est un indicateur clé pour évaluer la gravité du SAHOS :

• un IAH de 0 à 5 indique l'absence de SAHOS,
• un IAH de 5 à 15 caractérise un SAHOS léger,
• un IAH de 15 à 30 signale un SAHOS modéré,
• un IAH supérieur à 30 dénote un SAHOS sévère.

Le médecin du sommeil prescrit le port d’une OAM en première intention lorsque le patient a un IAH compris entre 15 et 30 événements par heure et qu’il n’a pas de signe de gravité associé comme :

• une comorbidité cardiovasculaire grave,
• au moins, 10 micro-éveils par heure de sommeil.

Le médecin du sommeil prescrit un traitement par PPC en première intention :

• aux patients ayant un IAH compris entre 15 et 30 et présentant au moins 10 micro-éveils par heure de sommeil, évocateurs d’un sommeil de mauvaise qualité ;
• aux patients ayant un IAH compris entre 15 et 30 et une comorbidité cardiovasculaire grave, susceptible d’être aggravée par le SAHOS [6].

La liste de ces comorbidités cardiovasculaires comprend notamment :

• l’hypertension artérielle résistante,
• la fibrillation auriculaire récidivante,
• l’insuffisance ventriculaire gauche sévère ou maladie coronaire mal contrôlée,
• l’antécédent d’accident vasculaire cérébral.

Bon à savoir : Si les personnes concernées refusent le traitement par PPC ou le tolèrent mal, le médecin du sommeil peut leur proposer en second choix le port d’une orthèse mandibulaire.

À retenir :

• Le traitement par PPC est le traitement de référence du SAHOS. Il est privilégié par le médecin du sommeil en cas de SAHOS sévère ou modéré, associé à d’autres facteurs de risques.
• L'orthèse mandibulaire est principalement préconisée pour les cas de SAHOS de sévérité modérée sans autres facteurs de risques associés.
• Elle est aussi conseillée en cas de refus ou d’intolérance au traitement par PPC.