Apnée du sommeil : le traitement alternatif par orthèse mandibulaire

30.11.2023
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L’orthèse d’avancée mandibulaire est indiquée pour certains patients souffrant d’apnée du sommeil. Généralement bien toléré, ce dispositif peut cependant comporter des effets secondaires à court et moyen terme.

La ventilation nasale ou faciale par pression positive continue (PPC) est le traitement de référence de l’apnée du sommeil, également syndrome d'apnée obstructive du sommeil (SAHOS). Le port d’une orthèse d’avancée mandibulaire (OAM) peut être proposée à certains patients en tant que traitement de seconde intention, après leur refus de porter un masque PPC ou une intolérance à ce dernier .

Ce dispositif permet de maintenir la mâchoire inférieure en position avancée afin de faciliter le passage de l’air dans les voies aériennes supérieures. Il est réalisé sur mesure pour le patient, par un dentiste ou un orthodontiste, en collaboration avec son médecin du sommeil.

Le saviez-vous ? : En 2017, d’après les chiffres de l’Assurance maladie, plus de 950.000 patients étaient traités par PPC en France, contre 15.000 patients traités par OAM.

Le succès du traitement par OAM

Et ça marche ! Une méta-étude américaine suggère que l’OAM réduit significativement la somnolence diurne subjective et les différents paramètres des enregistrements polysomnographiques chez certains patients [1]. Cependant, cette même étude souligne que le traitement par PPC reste plus systématiquement efficace que l’OAM.
Il induit en effet une diminution considérable de l’index d’apnées-hypopnées (IAH), aboutissant en moyenne à une réduction de neuf incidents apnéiques et hypopnéiques par heure.

De même, la diminution de l’index de micro-éveils est plus significative en cas de traitement par PPC, de l’ordre de 5,2 [2], [3] à 2,2 micro-éveils par heure lors des études en cross-over [4], [5], [6].

À efficacité comparable, les patients préfèrent cependant le traitement par orthèse mandibulaire [7].
Les scientifiques ont même réussi à dresser un portrait-robot du patient chez qui ce dernier a le plus de chances de bien fonctionner. Voici ses trois caractéristiques :
  • sexe féminin,
  • âgé de moins de à 60 ans,
  • sans excès pondéral (IMC < 30 kg/m²).

Cependant, d’autres études obtiennent des résultats légèrement différents, suggérant que le traitement par orthèse d’avancée mandibulaire est plus efficace chez les patients les plus jeunes et présentant un IMC normal [8], [9], [10].
Enfin, d’après une méta-analyse de 2006, le degré de sévérité de l’IAH conditionne en partie la réponse à ce traitement. Cette dernière semble nettement meilleure chez les patients souffrant d’un SAHOS modéré que chez les patients souffrant d’un SAHOS sévère [11].
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Qui peut bénéficier de l'orthèse mandibulaire ?

L'utilisation d'une orthèse mandibulaire est indiquée pour les patients souffrant d'apnées/hypopnées obstructives du sommeil et présentant au moins trois des symptômes suivants :

  • somnolence excessive en journée,
  • ronflements sévères et quotidiens,
  • sensations d’étouffements ou de suffocation pendant le sommeil,
  • fatigue diurne,
  • nycturie (besoin d’uriner pendant la nuit),
  • céphalées matinales.

L'orthèse mandibulaire est principalement préconisée pour les cas de SAHOS de sévérité modérée, caractérisés par un indice d'apnées/hypopnées situé entre 15 et 30 événements par heure. Cette recommandation est valable en l'absence des signes de gravité associés suivants :
  • présence d’au moins, 10 micro-éveils par heure de sommeil,
  • présence d’une comorbidité cardio-vasculaire grave.

Elle est aussi conseillée en cas de refus ou d’intolérance au traitement par pression positive continue (PPC) dans un certain nombre d’autres cas :


  • Un IAH dépassant 30 événements par heure,
  • Un IAH se situant entre 15 et 30 événements par heure, accompagné d'au moins 10 micro-éveils par heure de sommeil, signalant un sommeil de piètre qualité ;
  • Un IAH se situant entre 15 et 30 événements par heure chez les patients présentant des comorbidités cardio-vasculaires sévères (telles que l'hypertension artérielle résistante, la fibrillation auriculaire récurrente, l'insuffisance ventriculaire gauche grave ou une maladie coronaire mal maîtrisée, ou ayant des antécédents d’accident vasculaire cérébral), qui risquent d'être aggravées par le SAHOS.

Anticiper et comprendre les effets secondaires de l'OAM

Bien que ce traitement soit efficace, il est important de noter que, à l'instar de tout dispositif médical, il peut entraîner des effets secondaires indésirables. Si ceux-ci sont fréquents, ils sont le plus souvent légers et transitoires [12]. Ils peuvent cependant parfois être plus sérieux et expliquer une partie des cas de non-respect du traitement [13].

Une large proportion de patients rapporte des douleurs articulaires ou des symptômes de dysfonction temporo-mandibulaire durant les premières semaines et mois qui suivent la mise en place d'une OAM.

Une moindre proportion d’entre eux évoque des tensions musculaires [14] ou des douleurs myofasciales.
Même si ces symptômes sont le plus souvent réversibles, certains patients cessent d’utiliser leur orthèse à cause de ces douleurs [15].

Certains patients se plaignent d’inconfort ou de douleurs dentaires, généralement constatées au réveil. 20% d’entre eux évoquent même une irritation des gencives [16].
Des dommages dentaires peuvent survenir, tels que la perte ou la fracture d'une dent, ou une modification temporaire de l'occlusion au réveil, qui peut occasionnellement s'accompagner de difficultés à mâcher le matin.
Plus de 10% des patients rapportent également souffrir de bruxisme nocturne (grincement des dents durant la nuit) [17]. Paradoxalement, certaines recherches indiquent une diminution de ce phénomène chez les individus préalablement affectés par le bruxisme avant l'initiation de leur traitement avec une orthèse d’avancée mandibulaire [18].

D’autres patients évoquent une difficulté à s’endormir [19], voire une difficulté à respirer [20] pendant la nuit.

Enfin, de nombreux patients se plaignent d’une sensation de bouche sèche [21]. Paradoxalement, certains décrivent au contraire un phénomène d’hypersalivation [22].

Naturellement, il est important de souligner que ces effets secondaires ne se manifestent pas systématiquement chez tous les patients. En effet, un grand nombre d'entre eux tolèrent très bien ce dispositif, qui leur permet de retrouver des nuits paisibles et réparatrices.

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Sources
[1] Mehta A, Qian J, Petocz P, Darendeliler MA, Cistulli PA : A ran-domized, controlled study of a mandibular advancement splint for obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 2001 ; 163 : 1457-61.
[2] Ferguson KA, Ono T, Lowe AA, al-Majed S, Love LL, Fleetham JA : A short-term controlled trial of an adjustable oral appliance for the treat-ment of mild to moderate obstructive sleep apnoea. Thorax 1997 ; 52 : 362-8.
[3] Tsuiki S, Lowe AA, Almeida FR, Kawahata N, Fleetham JA : Eff ects of mandibular advancement on airway curvature and obstructive sleep apnea severity. Eur Respir J 2004 ; 23 : 263-8.
[4] Tan YK, L’Estrange PR, Luo YM, Smith C, Grant HR, Simonds AK, Spiro SG, Battagel JM : Mandibular advancement splints and continuous positive airway pressure in patients with obstructive sleep apnoea: a randomized cross-over trial. Eur J Orthod 2002 ; 24 : 239-49
[5] Lam B, Sam K, Mok WY, Cheung MT, Fong DY, Lam JC, Lam DC, Yam LY, Lp MS : Randomised study of three non-surgical treatments in mild to moderate obstructive sleep apnoea. Th orax 2007 ; 62 : 354-9
[6] Marklund M, Stenlund H, Franklin KA : Mandibular advancement devices in 630 men and women with obstructive sleep apnea and snoring: tolerability and predictors of treatment success. Chest 2004 ; 125 : 1270-8.
[7] Tan YK, L’Estrange PR, Luo YM, Smith C, Grant HR, Simonds AK, Spiro SG, Battagel JM : Mandibular advancement splints and continuous positive airway pressure in patients with obstructive sleep apnoea: a randomized cross-over trial. Eur J Orthod 2002 ; 24 : 239-49
[8] Lam B, Sam K, Mok WY, Cheung MT, Fong DY, Lam JC, Lam DC, Yam LY, Lp MS : Randomised study of three non-surgical treatments in mild to moderate obstructive sleep apnoea. Thorax 2007 ; 62 : 354-9
[9] Endo S, Mataki S, Kurosaki N : Cephalometric evaluation of craniofacial and upper airway structures in Japanese patients with obstructive sleep apnea. J Med Dent Sci 2003 ; 50 : 109-120.
[10] Bonham PE, Currier GF, Orr WC, Othman J, Nanda RS : The effect of a modified functional appliance on obstructive sleep apnea. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1988 ; 5 : 384-92.
[11] Tegelberg A, Wilhelmsson B, Walker-Engström ML, Ringqvist M, Andersson L, Krekmanov L, Ringqvist I : Effects and adverse events of a dental appliance for treatment of obstructive sleep apnoea. Swed Dent J 1999 ; 23 : 117-26.
[12] B. Fleury et al., Traitement du SAHOS par orthèse d’avancée mandibulaire (OAM), Rev Mal Respir 2010 ; 27 : S146-S156
[13] B. Fleury et al., Traitement du SAHOS par orthèse d’avancée mandibulaire (OAM), Rev Mal Respir 2010 ; 27 : S146-S156
[14] Petit FX, Pépin JL, Bettega G, Sadek H, Raphael B, Lévy P : Mandibular advancement devices: rate of contraindications in 100 consecutive obstructive sleep apnea patients. Am J Respir Crit Care Med 166 : 274-8.
[15] Petit FX, Pépin JL, Bettega G, Sadek H, Raphael B, Lévy P : Mandibular advancement devices: rate of contraindications in 100 consecutive obstructive sleep apnea patients. Am J Respir Crit Care Med 166 : 274-8.
[16] Ferguson KA, Ono T, Lowe AA, al-Majed S, Love LL, Fleetham JA : A short-term controlled trial of an adjustable oral appliance for the treatment of mild to moderate obstructive sleep apnoea. Th orax 1997 ; 52 : 362-8.
[17] Fritsch KM, Iseli A, Russi EW, Bloch KE : Side effects of mandibular advancement devices for sleep apnea treatment. Am J Respir Crit Care Med 2001 ; 164 : 813-8.
[18] Landry ML, Rompre PH, Manzini C Guitard F, de Grandmont P, Lavigne GJ : Reduction of sleep bruxism using a mandibular advancement device: an experimental controlled study. Int J Prosthodont 2006 ; 19 : 549-56.
[19] Monteith BD : Altered jaw posture and occlusal disruption patterns following mandibular advancement therapy for sleep apnea: a preliminary study of cephalometric predictors. Int J Prosthodont 2004 ; 17 : 274-80.
[20] Bates CJ, McDonald JP : Patients’and sleeping partners’experience of treatment for sleep-related breathing disorders with a mandibular repo-sitioning splint. Br Dent J 2006 ; 200 : 95-101.
[21] Ferguson KA, Ono T, Lowe AA, al-Majed S, Love LL, Fleetham JA : A short-term controlled trial of an adjustable oral appliance for the treat-ment of mild to moderate obstructive sleep apnoea. Thorax 1997 ; 52 : 362-8.
[22] Fransson A : A mandibular protruding device in obstructive sleep apnea and snoring. Swed Dent J 2003 ; suppl (163) : 1-49.
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