Le traitement par orthèse mandibulaire pour apnée du sommeil

L’orthèse d’avancée mandibulaire est indiquée pour certains patients souffrant d’apnée du sommeil.

Ce dispositif permet de maintenir la mâchoire inférieure en position avancée afin de faciliter le passage de l’air dans les voies aériennes supérieures. Il est réalisé sur mesure pour le patient, par un dentiste ou un orthodontiste, en collaboration avec son médecin du sommeil.

L'utilisation d'une orthèse mandibulaire est indiquée pour les patients souffrant d'apnées/hypopnées obstructives du sommeil et présentant au moins trois des symptômes suivants :

• somnolence excessive en journée,
• ronflements sévères et quotidiens,
• sensations d’étouffements ou de suffocation pendant le sommeil,
• fatigue diurne,
• nycturie (besoin d’uriner pendant la nuit),
• céphalées matinales.

L'orthèse mandibulaire est principalement préconisée pour les cas de SAHOS de sévérité modérée, caractérisés par un indice d'apnées/hypopnées situé entre 15 et 30 événements par heure. Cette recommandation est valable en l'absence des signes de gravité associés suivants :

• présence d’au moins, 10 micro-éveils par heure de sommeil,
• présence d’une comorbidité cardio-vasculaire grave.

Elle est aussi conseillée en cas de refus ou d’intolérance au traitement par pression positive continue (PPC) dans un certain nombre d’autres cas :

• Un IAH dépassant 30 événements par heure,
• Un IAH se situant entre 15 et 30 événements par heure, accompagné d'au moins 10 micro-éveils par heure de sommeil, signalant un sommeil de piètre qualité ;
• Un IAH se situant entre 15 et 30 événements par heure chez les patients présentant des comorbidités cardio-vasculaires sévères (telles que l'hypertension artérielle résistante, la fibrillation auriculaire récurrente, l'insuffisance ventriculaire gauche grave ou une maladie coronaire mal maîtrisée, ou ayant des antécédents d’accident vasculaire cérébral), qui risquent d'être aggravées par le SAHOS.

Une méta-étude américaine suggère que l’OAM réduit significativement la somnolence diurne subjective et les différents paramètres des enregistrements polysomnographiques chez certains patients [1]. Cependant, cette même étude souligne que le traitement par PPC reste plus systématiquement efficace que l’OAM.
Il induit en effet une diminution considérable de l’index d’apnées-hypopnées (IAH), aboutissant en moyenne à une réduction de neuf incidents apnéiques et hypopnéiques par heure.

De même, la diminution de l’index de micro-éveils est plus significative en cas de traitement par PPC, de l’ordre de 5,2 [2], [3] à 2,2 micro-éveils par heure lors des études en cross-over [4], [5], [6].

À efficacité comparable, les patients préfèrent cependant le traitement par orthèse mandibulaire [7].
Les scientifiques ont même réussi à dresser un portrait-robot du patient chez qui ce dernier a le plus de chances de bien fonctionner. Voici ses trois caractéristiques :

• sexe féminin,
• âgé de moins de à 60 ans,
• sans excès pondéral (IMC < 30 kg/m²).

Cependant, d’autres études obtiennent des résultats légèrement différents, suggérant que le traitement par orthèse d’avancée mandibulaire est plus efficace chez les patients les plus jeunes et présentant un IMC normal [8], [9], [10].
Enfin, d’après une méta-analyse de 2006, le degré de sévérité de l’IAH conditionne en partie la réponse à ce traitement. Cette dernière semble nettement meilleure chez les patients souffrant d’un SAHOS modéré que chez les patients souffrant d’un SAHOS sévère [11].

Le saviez-vous ? : En 2017, d’après les chiffres de l’Assurance maladie, plus de 950.000 patients étaient traités par PPC en France, contre 15.000 patients traités par OAM.

Bien que ce traitement soit efficace, il est important de noter que, à l'instar de tout dispositif médical, il peut entraîner des effets secondaires indésirables. Si ceux-ci sont fréquents, ils sont le plus souvent légers et transitoires [12]. Ils peuvent cependant parfois être plus sérieux et expliquer une partie des cas de non-respect du traitement [13].

Une large proportion de patients rapporte des douleurs articulaires ou des symptômes de dysfonction temporo-mandibulaire durant les premières semaines et mois qui suivent la mise en place d'une OAM.

Une moindre proportion d’entre eux évoque des tensions musculaires [14] ou des douleurs myofasciales.
Même si ces symptômes sont le plus souvent réversibles, certains patients cessent d’utiliser leur orthèse à cause de ces douleurs [15].

Certains patients se plaignent d’inconfort ou de douleurs dentaires, généralement constatées au réveil. 20% d’entre eux évoquent même une irritation des gencives [16].
Des dommages dentaires peuvent survenir, tels que la perte ou la fracture d'une dent, ou une modification temporaire de l'occlusion au réveil, qui peut occasionnellement s'accompagner de difficultés à mâcher le matin.
Plus de 10% des patients rapportent également souffrir de bruxisme nocturne (grincement des dents durant la nuit) [17]. Paradoxalement, certaines recherches indiquent une diminution de ce phénomène chez les individus préalablement affectés par le bruxisme avant l'initiation de leur traitement avec une orthèse d’avancée mandibulaire [18].

D’autres patients évoquent une difficulté à s’endormir [19], voire une difficulté à respirer [20] pendant la nuit.

Enfin, de nombreux patients se plaignent d’une sensation de bouche sèche [21]. Paradoxalement, certains décrivent au contraire un phénomène d’hypersalivation [22].

Naturellement, il est important de souligner que ces effets secondaires ne se manifestent pas systématiquement chez tous les patients. En effet, un grand nombre d'entre eux tolèrent très bien ce dispositif, qui leur permet de retrouver des nuits paisibles et réparatrices.