PPC : que faire quand le traitement semble mal fonctionner ?

22.06.2023
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Certains patients continuent de se plaindre de fatigue ou de somnolence alors même que leur apnée est traitée. Appareil mal adapté, durée de sommeil insuffisante, autre trouble du sommeil, épisode dépressif : de multiples diagnostics différentiels peuvent expliquer ce malaise persistant.

« Je suis traité pour mon apnée mais ça ne marche pas, je somnole toujours autant ». Ce cas de figure est bien connu des médecins même si, fort heureusement, il est rare que les traitements de l’apnée du sommeil échouent définitivement à améliorer la qualité de vie du patient. Si vous vous reconnaissez dans ce constat, pas de panique. Tout n’est pas fichu. On peut encore vous rassurer.

L’apnée du sommeil un trouble respiratoire

Le syndrome d'apnée obstructive du sommeil (SAHOS) est un trouble respiratoire du sommeil. Il se manifeste par des interruptions de la respiration lors du sommeil. Ces pauses respiratoires peuvent durer de 10 à 60 secondes et survenir des dizaines de fois par heure. La respiration reprend grâce à des micro-éveils, lesquels peuvent survenir jusqu’à une centaine de fois par nuit. Bien que le dormeur n’en soit généralement pas conscient, ces micro-éveils perturbent son sommeil et retentissent fortement sur sa qualité de vie, sa santé et sa sexualité.

Plusieurs traitements efficaces contre l'apnée du sommeil

Les traitements de l’apnée du sommeil sont efficaces et généralement bien tolérés. Ils permettent au patient de retrouver un sommeil réparateur et d’éviter des complications médicales à moyen ou long terme qui sont associées à la présence d’une apnée du sommeil, diabète 2, syndrome métabolique [1], hypertension artérielle, dépression.….

En fonction du degré de sévérité du SAHOS, il peut être traité par :

  • Pression positive continue (PPC) : il s'agit d'un masque positionné sur le nez et/ou la bouche fournissant un débit continu d'air pressurisé pour maintenir les voies respiratoires ouvertes pendant le sommeil.

  • Orthèse d'avancée mandibulaire : il s'agit d'un appareil dentaire qui maintient la mâchoire inférieure en position avancée afin de libérer le passage de l'air au niveau de la gorge.

Je suis encore somnolent : que faire ?

Malgré votre traitement, vous avez la sensation que vos nuits ne sont toujours pas reposantes. Que faire ? Avec l’aide d’un médecin du sommeil, vous pouvez commencer par préciser cette sensation.

S’agit-il de fatigue ou de somnolence ? Les deux notions peuvent sembler proches jusqu’à se confondre, mais elles répondent en réalité à des définitions précises et dont les symptômes correspondent à des tableaux cliniques singuliers. Pour définir la fatigue, l’Académie de médecine nous renvoie à « une sensation subjective de difficulté à agir » après un travail ou un effort physique considéré comme excessif [2]. La somnolence se définit, quant à elle, comme « un état intermédiaire entre la veille et le sommeil, caractérisé par une tendance irrésistible à l’assoupissement si la personne n’est pas stimulée ».

Si vous êtes pris d’une envie irrésistible de bâiller plus souvent qu’à votre habitude, un test facile à effectuer peut mesurer votre propension à la somnolence diurne : l’échelle de somnolence d’Epworth. Au théâtre, dans les transports en commun, en réunion, quelles sont les possibilités que vous vous assoupissiez dans la journée ? Vos réponses à une petite série de questions évaluent votre score Epworth. Si ce dernier est égal ou supérieur à 10 points, vous présentez une somnolence diurne excessive. Et dans ce cas, il faut agir. Pas d’inquiétude, on vous accompagne pas-à-pas jusqu'à ce que vous retrouviez un sommeil de bébé.

Adapter l’appareillage pour un meilleur traitement

La persistance d’une somnolence diurne est, a priori, le signe que votre trouble respiratoire persiste.
Premier réflexe : s’interroger sur la prise en charge de ce dernier. Quelle est l’efficacité de votre appareillage ? Le portez-vous correctement ? Pendant un temps suffisant ?
Toutes ces questions ne sont pas de pure forme. Il existe en effet une relation linéaire entre le nombre d’heures d’utilisation de la PPC et la diminution de la somnolence [3]. En dessous de quatre à cinq heures de port de l’appareil, son efficacité n’est pas suffisante pour que le trouble respiratoire soit correctement pris en charge et le degré de somnolence réduit d’autant. Il est donc essentiel de respecter le temps de port prescrit par votre médecin.

Certaines situations rendent le traitement PPC inefficace

De nombreuses causes peuvent rendre le masque inconfortable et nuire à son efficacité comme une rhinosinusite chronique, un masque inadapté ou une humidification insuffisante.

Grâce aux mesures réalisées par l’appareil de PPC, le médecin du sommeil va également vérifier le nombre d’apnées et d’hypopnées résiduelles. Si celles-ci sont significatives, le niveau de pression optimal de l’appareil sera revu pour mieux s’adapter à votre SAHOS.

Des examens complémentaires pourront, le cas échéant, être prescrits comme :

- une oxymétrie nocturne sous PPC, qui consiste à mesurer le taux d’oxygène dans le sang par un simple appareil posé au bout du doigt ;
- une polygraphie ou encore polysomnographie effectuée sous PPC.

Dans certains cas, ces examens peuvent révéler une apnée complexe du sommeil, comme une apnée mixte associant SAHOS, d’origine mécanique, et apnée centrale, d’origine neurologique, nécessitant de changer d’appareillage respiratoire pour une prise en charge plus efficace.
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Dr Thierry CASTERA, médecin du sommeil

Modifier sa routine sommeil : une autre piste

Si toutes ces investigations n’aboutissent pas, la deuxième étape consiste à interroger vos habitudes de sommeil. Dormez-vous assez ? Si chaque individu affiche des besoins en sommeil variables, à part de très rares exemples comme Napoléon qui ne dormait que quatre heures par nuit, à l’âge adulte, la plupart d’entre nous doivent dormir un minimum de sept heures par nuit [4]. Or, bien souvent, nos besoins en sommeil ne sont pas satisfaits. En France, une personne sur trois dort moins de 6 heures par nuit [5]. Ce phénomène est généré par l’évolution de nos modes de vie : horaires de travail décalés, augmentation des temps de transport, nouvelles habitudes de divertissement, recours massif aux écrans… Parce que nous nous endormons trop tard, nos nuits sont trop courtes. D’après les chiffres de l’Inserm, nous dormons en moyenne une heure trente de moins qu’il y a 50 ans [6].

À force, ces besoins insatisfaits et non rattrapés par une sieste ou une grasse matinée se transforment en carence de sommeil. On estime que 14,3 % des hommes et 23,1% des femmes souffrent d’une carence de sommeil. Commencez donc par analyser vos nuits. Combien de temps dormez-vous vraiment par nuit ? Avez-vous une bonne hygiène de sommeil : heures de coucher régulières, dîner léger, non alcoolisé, etc. Si nécessaire, tenez un journal de vos nuits dans lequel vous noterez vos heures de coucher, de lever, les insomnies, etc…

Mais encore ?

Si tout va bien de ce côté-là, et que malgré tout votre trouble persiste, votre médecin du sommeil explorera alors sans doute la piste d’autres troubles du sommeil coexistant à votre SAHOS, comme un syndrome des mouvements périodiques des jambes, un syndrome d’impatience des membres à l’éveil, une narcolepsie ou une hypersomnie idiopathique. Des examens complémentaires pourront vous être prescrits.

Enfin, cette somnolence peut être le signe de troubles dépressifs. En effet, les troubles de sommeil, font partie des symptômes de la dépression [7]. Le risque est d’autant plus avéré que la prévalence de la dépression est augmentée chez les patients souffrant de SAHOS. Un patient apnéique sur deux présents des symptômes de dépression [8]. Et il existe également une corrélation entre la sévérité de ce SAHOS et le risque de développer une dépression [9]. Bref, il faut investiguer, et ne surtout pas laisser tomber.

Ce qu’il faut retenir :
  • Certains patients se plaignent toujours de somnolence alors que leur apnée du sommeil est correctement prise en charge.
  • Il est essentiel de vérifier le bon fonctionnement du matériel et de vérifier sa durée quotidienne d’utilisation.
  • En cas de somnolence avérée, les habitudes de sommeil du patient pourront être revues.
  • Des examens complémentaires pourront être prescrits pour diagnostiquer la présence éventuelle d’autres troubles du sommeil ou d’autres pathologies comme par exemple un trouble dépressif, fréquent chez les personnes souffrant d’apnée.
Sources

[1] Association d’un taux élevé de triglycérides, de l’hypertension et d’un faible taux de bon cholestérol « HDL »
[2] Dictionnaire de l’Académie de Médecine
[3] Weaver TE, Maislin G, Dinges DF, et al. . Relationship between hours of CPAP use and achieving normal levels of sleepiness and daily functioning. Sleep 2007;30:711–9.
[4] Léger D. et al. Le temps de sommeil, la dette de sommeil, la restriction de sommeil et l’insomnie chronique des 18-75 ans : résultat du baromètre de santé publique France (2019), Bull. Epidemiol. hebd., 2019 ( 8-9), p.149-160.
[5] Léger D. et al. Le temps de sommeil, la dette de sommeil, la restriction de sommeil et l’insomnie chronique des 18-75 ans : résultat du baromètre de santé publique France (2019), Bull. Epidemiol. hebd., 2019 ( 8-9), p.149-160.
[6] https://www.inserm.fr/dossier/sommeil/
[7] Définition de l’EDC selon la CIM-10 de l’OMS
[8] Depression as a manifestation of obstructive sleep apnea, R.P. Millman et al., J.Clin. Psychiatry, sept. 89, 50 (9) p. 348-351
[9] Longitudinal association of sleep related-breathing disoerder and depression Peppard et al. Arch. Intern Med., sept. 2006, 166(16), p. 1709-17015.
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Dr Thierry CASTERA, rédacteur médical
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